舍格伦综合征是一种以外分泌腺进行性破坏，导致粘膜及结膜干燥，并伴有各种自身免疫性病征为特征表现的自身免疫性疾病。病变限于外分泌腺本身者称为原发性舍格伦综合征；伴发于其他自身免疫性疾病者，称为继发性舍格伦综合征。

舍格伦综合征的组织病理学特点为：唾液腺腺实质萎缩、间质淋巴细胞浸润、肌上皮岛形成。临床表现为眼干、口干、唾液腺及泪腺肿大，类风湿性关节炎等结缔组织疾病。北京大学口腔医院颌面外科张雷

除询问病史及一般体检外，常用的检查方法有：施墨试验检测泪腺分泌功能，玫瑰红染色检测角膜上皮干燥状态，唾液流量测定，涎腺造影，核素功能测定，唇腺活检等。实验室检查可有血沉加快，r球蛋白及血清IgG增高，多种自身抗体阳性。

治疗以对症治疗为主，人工唾液或泪液、促唾剂、舌尖电刺激、针刺、免疫调节剂、中医中药可缓解症状或阻止病变进展。类肿瘤型或继发感染明显的单发性病变可考虑手术切除患侧腮腺。水通道基因治疗正在实验研究中，口腔护理、白色念珠菌感染和龋齿的预防和治疗是必要的。

 

 

舍格伦综合征是一种自身免疫性疾病（autoimmune disease），其特征表现为外分泌腺的进行性破坏，导致粘膜及结膜干燥，并伴有各种自身免疫性病征。病变限于外分泌腺本身者，称为原发性舍格伦综合征（primary Sjögren syndrome）；伴发于其他自身免疫性疾病，如类风湿性关节炎等，则称为继发性舍格伦综合征（secondary Sjögren syndrome）。

[病因病理]

舍格伦综合征的确切病因及发病机制尚不十分明确，根据一些研究结果表明，以下三种情况可能与发病有关：

1.免疫调节缺陷（immunoregulatory defect） 一种是细胞免疫系统异常活跃，表现为以激活的T细胞为主的单核细胞浸润。另一种是多源性的B细胞激活，引起r-球蛋白血症，循环免疫复合物升高和产生自身抗体。

2.病毒性疾病改变细胞表面的抗原性，成为获得性抗原刺激，刺激B细胞活化，产生抗体，引起炎症反应。

3.前两种情况共同作用的结果，既有获得性外源刺激的外因，又有易于感染的特异性遗传因子的内在因素。

组织病理学表现有三个特点：腺实质萎缩（parenchymatous atrophy），间质淋巴细胞浸润（interstitial lymphocytic cell infiltration）及肌上皮岛（myoepithelial cell island）形成。根据炎症的严重程度；可将病变分为三期：①早期为导管周围淋巴细胞浸润，局灶性腺泡萎缩。②中期淋巴细胞浸润及腺实质萎缩更为明显，导管系统出现上皮化生及肌上皮细胞增殖。③肌上皮岛形成：开始时上皮岛内遗留导管腔，随着淋巴细胞浸润增加，残留的导管腔消失，上皮岛出现玻璃样变，外层的基底膜逐渐破坏，即为末期病变。除大唾液腺以外，小唾液腺也出现类似的组织学改变：导管扩张、淋巴细胞浸润、腺泡萎缩、腺小叶破坏及腺体明显硬化。但是，小唾液腺中肌上皮岛罕见。病变的严重程度与腮腺病变相平行。

[临床表现]

舍格伦综合征多见于中年以上女性，出现症状至就诊时间长短不一。患者的主要症状有：眼干（xerophthalmia）、口干（xerostomia）、唾液腺及泪腺肿大（swelling of salivary gland and lacrimal gland）、类风湿性关节炎等结缔组织疾病（connective tissue disease）。

1.口腔表现（oral manifestations） 由于唾液腺腺泡细胞萎缩，唾液分泌减少，出现口干。轻者无明显自觉症状，较重者感舌、颊及咽喉部灼热，口腔发粘，味觉异常。严重者言语、咀嚼及吞咽均困难。干性食物不易咽下，进食时需饮水。说话久时，舌运动不灵活。如患者戴有全口义齿时，常影响其就位。

口腔检查可见口腔粘膜干燥，口镜与口腔粘膜粘着而不能滑动。口底唾液池消失。唇舌粘膜发红，舌表面干燥并出现裂纹，舌背丝状乳头萎缩，舌表面光滑潮红呈“镜面舌”（glazed tongue）。部分患者出现口腔粘膜病，口腔白色念珠菌感染率明显增加。由于失去唾液的清洁、稀释及缓冲作用，龋病的发生率明显增加，且常为猛性龋。

2.眼部表现（ocular manifestation） 由于泪腺受侵，泪液分泌停止或减少，角膜及球结膜上皮破环，引起干燥性角结膜炎（keratoconjunctivitis sicca）。患者眼有异物感、磨擦感或烧灼感，畏光、疼痛、视物疲劳。情绪激动或受到刺激时少泪或无泪。在下穹窿部结膜常存在稠厚的粘液状胶样分泌物，可用细小的镊子夹持而拉成细条。泪腺肿大可致睁眼困难，睑裂缩小，特别是外侧部分肿大明显，因而呈三角眼。肿大严重时，可阻挡视线。

3.唾液腺肿大（swelling of salivary glands） 以腮腺为最常见，也可伴下颌下腺、舌下腺及小唾液腺肿大。多为双侧，也可单侧发生。腮腺呈弥漫性肿大（diffuse swelling），边界不明显，表面光滑，与周围组织无粘连。无继发感染时，触诊韧实感而无压痛，挤压腺体，导管口唾液分泌很少或无分泌。由于唾液减少，可引起继发性逆行感染,腮腺反复肿胀，微有压痛。挤压腺体，有混浊的雪花样唾液或脓液流出。少数病例在腺体内可触及结节状肿块，一个或多个，或呈单个较大肿块，质地中等偏软，界线常不甚清楚，无压痛，此为类肿瘤型舍格伦综合征（tumor-like Sjögren syndrome）。

4.其他外分泌腺受累的表现（manifestations of other exocrine gland involvement） 除唾液腺和泪腺外，尚可有上、下呼吸道分泌腺及皮肤外分泌腺受累。鼻腔粘膜干燥、结痂，甚至出现鼻中隔穿孔。喉及支气管干燥，出现声音嘶哑及慢性干咳。汗腺及皮脂腺受累则出现皮肤干燥或萎缩。

5.结缔组织疾病（connective tissue diseases）：约占50%的患者伴有类风湿性关节炎，约占10%的患者伴系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus, SLE）。此外，尚可有硬皮病（scleroderma），多发性肌炎（polymyositis）等。

6.其它合并症（other complications） 肾间质淋巴细胞浸润可致肾小管功能不全，尿浓缩能力降低，产生低渗尿。肌酐清除率降低，发生肾小管酸中毒，但极少出现慢性肾功能衰竭。耳咽管阻塞可引起中耳炎，病变也可累及神经、肌肉、血管，出现感觉神经的末梢神经炎，表现为麻木、麻刺感或感觉过敏，肌肉病变表现为多发性肌炎或重症肌无力。血管病变有小动脉炎、手足发绀、雷诺现象（Raynaud phenomenon）等。甲状腺也可出现桥本甲状腺炎。

[诊断]

除询问病史及一般体检外，可做下列检查以帮助诊断。

1.施墨试验（Schirmer test） 用于检测泪腺分泌功能。用5×35mm2的滤纸两条，置于睑裂内1/3和中1/3交界处，闭眼夹将5min后检查滤纸湿润长度，低于5mm则表明泪液分泌减少（hyposecretion）。

2.四碘四氮荧光素染色  又称玫瑰红染色（rose bengal staining）。用一滴1%四碘四氮荧光素滴入眼结膜囊内，随即以生理盐水冲洗，可在暴露的睑裂角膜部位发现鲜红的染色，是角膜上皮干燥状态的典型表现。

3.唾液流量测定（sialometry）唾液分泌受诸多因素的影响，方法及标准不一样。可用收集器（Lashley杯）专门收集腮腺唾液（图9-18）或简单地收集全唾液（total saliva）。最简单的方法为，取5克白蜡请患者咀嚼3分钟，全唾液量低于3ml为分泌减少。

图9-18

图9-18  用于收集腮腺唾液的Lashley杯

 

4.涎腺造影（sialography）为舍格伦综合征主要诊断方法之一。常规拍摄充盈期侧位片及5分钟功能片。主要表现为唾液腺末梢导管扩张（duct ectasia），排空功能减退（图9-19，20）。

图9-19

图9-19  舍格伦综合征腮腺造影充盈期表现

图9-20

图9-20  舍格伦综合征腮腺造影排空期表现

5.核素功能测定（scintigraphy）病变较轻时，核素摄取功能无明显改变，只有分泌功能迟缓；病变较重时，摄取和分泌功能均低下。

6.实验室检查（laboratory findings） 可有血沉（erythrocyte sedimentation rate, ESR）加快，血浆球蛋白主要是r球蛋白增高（hypergammaglobulinemia），血清IgG明显增高，IgM和IgA可能增高。自身抗体（autoantibodies），如类风湿因子（rheumatoid factor）、抗核抗体（antinuclear antibody）、抗SS-A（anti-SS-A）、SS-B（anti-SS-B）抗体等可能阳性（表9-1）。

表9-1  舍格伦综合征血清学检查可能异常的项目

项目                       异常表现

血沉                        加快

r-球蛋白                    升高

IgG                         明显增高

IgM                         可能升高

IgA                         可能升高

类风湿因子（RF）            阳性

抗核抗体（ANA）             阳性

抗SS-A抗体                  阳性

抗SS-B抗体                  阳性

抗唾液腺导管上皮细胞抗体    阳性

CD4+（辅助性T细胞）          增加

CD8+（抑制性T细胞）          减少

 

7.唇腺活检（labial gland biopsy） 主要表现为腺小叶内淋巴、浆细胞浸润，腺实质萎缩，导管扩张，导管细胞化生。与大唾液腺不同的是，肌上皮岛少见。需要注意的是，唇腺也是除舍格伦综合征以外免疫性疾病的靶组织之一，故在类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮时，亦可出现类似表现，诊断时应紧密结合临床。

[治疗]

主要为对症治疗（symptomatolytic therapy）。眼干可用0.5%甲基纤维素（methylcellulose）滴眼，以缓解眼干症状。口干可用人工唾液（artificial saliva）湿润口腔，缓解不适感。

促唾剂（sialogogue）能促进尚存留的腺体分泌唾液，常用舒雅乐（sialor）口服，该药具有兴奋胆碱能受体，刺激唾液分泌的作用，每日三次，每次一片（25mg）。

唾液分泌受神经系统调节，通过低电压刺激舌尖及上腭，增加分泌唾液的刺激。这些刺激通过神经系统传入中枢神经系统，再反馈到唾液腺组织，使尚存的唾液腺组织发挥其功能。对腺体组织破坏较轻者有一定作用，但对破坏重者效果较差。传统的针刺治疗也可促进唾液分泌，缓解口干症状。

舍格伦综合征患者免疫功能紊乱，可用免疫调节剂（immunomodulator）。常用胸腺肽（thymulin）10mg肌注，隔日1次，3个月为1个疗程，每年2个疗程。对于伴腮腺反复肿胀的患者效果明显。

中医中药可缓解症状，阻止病变进展。需经过辨证论治，制订治疗方案。通常的治则为“养阴生津，清热润燥”。常用药物有柴胡、山栀、麦冬、生地、沙参、桑叶、菊花及甘草等。金莲花、口炎清冲剂、杞菊地黄丸等中成药也可应用。

免疫抑制剂如氯化喹啉、强的松、雷公藤等，对继发性舍格伦综合征伴有类风湿性关节炎或类肿瘤型舍格伦综合征患者可考虑应用，但病情时有反复，且副作用大，引起胃部不适，抑制造血系统等。有报告使用环磷酰胺后，使假性淋巴瘤转变为真性恶性淋巴瘤，故环磷酰胺的使用需十分谨慎。

对于类肿瘤型舍格伦综合征可采用手术治疗，切除受累腺体，以防止恶性变。单发性原发性病变，腺体破坏严重，或继发感染明显者，也可考虑手术切除患侧腮腺。

随着分子生物学的发展，各种基因治疗应运而生。已有研究表明，哺乳类动物细胞膜水分泌由水通道蛋白（aquaporins, AQP）控制，已从哺乳类动物细胞中分离出5种水通道蛋白，分别由5个相应的水通道基因调控。用腺病毒介导的AQP5基因经导管逆行注入头颈部经20Gy放射的大鼠下颌下腺，放射损伤的下颌下腺唾液分泌恢复到正常下颌下腺水平，而放射损伤下颌下腺未作基因治疗的对照组唾液分泌仅正常下颌下腺的1/4。有关水通道基因治疗舍格伦综合征的实验研究正在继续进行，如获成功，有望进入临床应用。

舍格伦综合征患者常继发口腔白色念珠菌感染，粘膜炎症，龋齿等。故应注意口腔卫生及保护，减少逆行性感染的机会。白色念珠菌感染者可在粘膜、舌背表面涂抹制霉菌素甘油、口服氟康唑等。积极预防、治疗龋齿，伴发急性炎症时可用抗生素治疗。

舍格伦综合征一般呈良性过程，极少数患者可发生恶变。其淋巴样成分和上皮成分均可发生恶变，前者多恶变为非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin malignant lymphoma），后者恶变为未分化癌（undifferentiated carcinoma），淋巴样成分恶变明显多于上皮成分恶变。Chused等报告，伴有腮腺肿胀、不含抗涎腺导管抗体、原发性舍格伦综合征患者，发生恶性淋巴瘤的比例明显高于无腮腺肿胀、含抗涎腺导管抗体、继发性舍格伦综合征患者。对于原发性舍格伦综合征、腮腺肿大、抗涎腺导管抗体阴性，原有高丙种球蛋白血症及IgM进行性下降，各种血清抗体逐渐消失者，要警惕恶性淋巴瘤的发生。